לאור השאלות והבלבול הרב בנושא מצאתי להבהיר מספר נקודות בנושא ביטוח בריאות קבוצתי
כמו "חבר" , חב' חשמל , אוניברסיטת ת"א , אוניברסיטת י"ם , עובדי מוטורולה וכך הלאה.
יתרונו הגדול של ביטוח בריאות קבוצתי הוא בשתי נקודות עיקריות:
א. בעת הכניסה ( לא בכל המקרים) אין בדיקה של מצב הבריאות של העמית.
ב. העלות השוטפת נמוכה מאד.
כתוצאה מכך , האם ביטוח מסוג זה יכול לשמש לי ולמשפחתי ביטחון לכל החיים?
אז זהו, שלא….
חסרונו הגדול של ביטוח קבוצתי הוא שחב' הביטוח יכול לשנות את התנאים ( בד"כ כל שינוי הוא לרעה….)
ואף לבטל כיסויים. אירוע שקרה כבר מס' פעמים בעבר.
איך יכול מצב כזה לקרות?
כדי להבין את המכאניזם של ביטוח קבוצתי יש צורך להבין את הפוליטיקה הפנימית שמניעה ארגונים וחברות גדולות לפעול בתחום.
כמו תמיד , המניע הוא כסף…
מפתיע ככל שיהיה , כל ארגון גובה מחבריו סכום חודשי בד"כ ע"מ לממן את פעולותיו , מנהליו , פקידותיו וכו'.
מנגד הוא נותן הטבות הבאות לנצל את גודלה וכוחה של הקבוצה.
זה בא לידי ביטוי בכרטיס אשראי של הקבוצה או מבחר הנחות למוצרים או,,,, ביטוח קבוצתי.
בד"כ הקבוצה פונה לחברת ביטוח שעורכת עבורה את הביטוח תחת מספר תנאים:
1. ההסכם מוגבל בזמן ( בד"כ 3-4 שנים)
2. העמית יוכל לעבור לפוליסת המשך פרטית אם יצא מהקבוצה, אך חב' הביטוח "שותלת " בהסכם ההתקשרות את המשפט המחוכם הבא:
…."הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת בחברה או אצל מבטח כלשהו לגבי כלל המבוטחים או לגבי חלק מהם"…
(פוליסת התעשיה אוירית ובני משפחותיהם – עמ' 17)
דוגמה נוספת :
"…במקרה של ביטול הפוליסה ע"י מי מהצדדים ובמקרה של אי חידוש הפוליסה אצל מבטח אחר באופן קולקטיבי לכלל המבוטחים…"
(פוליסת חבר -משרתי הקבע ובני משפחותיהם – עמ' 58 פסקה 13.1.2)
מה זה אומר?
להלן דוגמה מהחיים :
בסוף 2011 תם ההסכם של ארגון צבא קבע ובני משפחותיהם – "חבר" עד אז היה להם כיסוי ביטוחי שכלל גם סיעוד במסגרת חב' דיקלה.
ההסכם החדש נערך בחב' הפניקס ולא כלל ביטוח סיעודי.
האם יכול עמית שעדיין רוצה בכיסוי הכולל סיעוד לפנות לחב' דיקלה ע"מ שתבטח אותו בלי בדיקת מצבו הבריאותי ?
התשובה היא: לא!.
מכיון שהקבוצה עברה להסכם ביטוח חדש ( ולא משנה מה היקפו ומחירו) לא יכול העמית לחזור לחב' הביטוח הקודמת , אלא עם הצהרת בריאות .
ואם אני לא בריא? האם ניתן לדחות אותי? לקבל אותי עם סייגים והחרגות? תוספות תשלום?
שאלה מעניינת שתשאל , כל מקרה לגופו.
אין ספק שהגמלאים של הסתדרות המורים חווים על בשרם את הבעייה הזאת ולא נראה פתרון ממשלתי ראוי באופק.
מכיון שחלק מן הקבוצה אינו בריא ו\ או צעיר הוא אינו יכול לרכוש ביטוח כפי שהיה רוצה . חלקו או את כולו.
מכיון שאנו נמצאים בהתקדמות טכנולוגית , אנשים מאריכים חיים ונזקקים לטיפול רפואי בהיקפים גדולים יותר , יכולה חב' הביטוח לשנות את התנאים :
1 הגדלת ההשתתפות העצמית .
2. ביטול כיסויים – ראה נושא סיעוד. לרכוש באופן פרטי מהווה הוצאה חדשית משמעותית.
3. ביטול היקף הכיסויים – כנראה שבחודשים הקרובים המלצות ועדת גרמן ייושמו ונושא הכיסוי לניתוחים בארץ יצומצם משמעותית (ניתוחים אך ורק עם רופאי הסדר, השתתפות עצמית, אין התחייבות ארוכת טווח על התשלום החודשי). הצעירים ישלמו מעט והמבוגרים ישלמו הרבה. הרבה מאד…
בעת סיום ההסכם ופתיחת הסכם חדש, כל המבוטחים יכנסו בעל כורחם למתווה החדש ללא יכולת שליטה. או חרטה.
מכאן נובעות מספר מסקנות:
1. העלות השוטפת הנמוכה אינה נובעת מכוח הקנייה של הקבוצה אלא מזמניותו של ההסכם וגלגול הסיכון על העמיתים.
2. ביטוח קבוצתי אינו משענת בטוחה לכל החיים.
3. בתחום הזה הוכח שאי אפשר להשען על מדינת ישראל, שרים , פוליטיקאים , פקידים ממשלתיים וכיו"ב .
4. כמו תמיד ובמיוחד בתחום הביטוח – אין מתנות חינם.
כנראה שהמשפט המיתולוגי – " חברים יש רק באגד" מוכיח את עצמו שוב.
הפתרון הוא נכס ביטוחי פרטי הנותן התחייבות לטוח זמן בלתי מוגבל.
אתם מוזמנים לבדוק איתי את ההסכם שלכם.
